REGULAMENTAÇÃO E CONTROLES NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Embora o direito à saúde seja um dever, o Estado permite à iniciativa privada, a prestação de serviços de assistência à saúde.

No que se refere aos serviços privados de assistência à saúde no Brasil surgiram, no final da década de 60, os planos de assistência médica e, mais recentemente, na década de 70, a sedimentação dos seguros saúde.

Nesse período, os consumidores encontravam na legislação civil e nas conciliações, o encaminhamento dos problemas advindos das relações contratuais, que já se apresentavam sob a forma de contratos de adesão.

No início dos anos 90, com o Código de Defesa do Consumidor - Lei  8078/90, os consumidores passaram a ter à sua disposição um novo mecanismo de proteção e defesa de seus interesses, principalmente no tocante à forma e apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, abrangência e estipulações de cláusulas e reajustes.

Em vista principalmente dos abusos praticados, da falta de legislação específica e da relevância da matéria, que direta ou indiretamente, afetam a saúde, a qualidade de vida e, portanto, a própria existência da população, a sociedade passou a pleitear e exigir regulamentação específica para o setor.

Em 03 de junho de 1998 foi editada a Lei 9656 que dispõem sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Na sequência, foi criada, através da Lei 9961/00 a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia vinculada ao Ministério da Saúde com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras de planos de saúde, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Com o funcionamento da Agência foram implantados sistematicamente os seguintes mecanismos de controles eletrônicos visando formar a base de dados a ser administrada.

Beneficiários:

1. Fonte dos dados
Os dados disponíveis são oriundos do Sistema de Cadastro de Operadoras (CADOP), Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), Sistema de Registro de Produtos (RPS) e Sistema de Informação de Produtos (SIP).

1.1 - Sistema de Cadastro de Operadoras (CADOP)
Sistema de cadastramento e controle dos registros das operadoras de planos privados de saúde. Contém dados sobre as operadoras, tais como: registro, CNPJ, endereço, natureza, classificação, modalidade, representantes, administradores, composição de capital e tipos de taxas.

1.2 - Sistema de Informações de Beneficiários (SIB)
Sistema pelo qual as operadoras de planos privados de saúde enviam, mensalmente, para a ANS dados de vínculos de beneficiários aos planos, incluindo a movimentação de inclusão, alteração e cancelamento desses vínculos. Um beneficiário pode possuir mais de um plano e assim constar no sistema tantas vezes quantos forem os vínculos que possuir com planos privados de assistência à saúde.

1.3 - Sistema de Registro de Produtos (RPS)
Sistema de cadastramento de registro de planos privados de assistência à saúde. Contem dados de todos os planos privados de saúde registrados na ANS, inclusive os estabelecimentos de saúde que compõem suas redes credenciadas. A partir do ano de 2007, o RPS contém dados do Sistema de Cadastro de Planos Antigos (SCPA).

 1.4 – Sistema de Informação de Produtos (SIP)
O Sistema de Informação de Produtos tem como finalidade acompanhar a assistência de serviços prestada aos beneficiários de planos de saúde.

 Econômico-Financeiro e Patrimonial:

2. Fonte dos dados
Os dados disponíveis são oriundos do Plano de Contas Padrão (PCP), Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde (DIOPS) e o Fluxo de Caixa Mensal (FCM).

2.1 – Plano de Contas Padrão (PCP)
O Plano de Contas Padrão é o principal instrumento de controle econômico-financeiro e patrimonial das empresas. Ele facilita o fornecimento de informações gerenciais; permite a uniformização das demonstrações contábeis; propicia informações para acompanhamento e análise do desempenho da empresa; além de comparativo entre sociedades congêneres.

2.2 - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde (DIOPS)
O DIOPS permite o monitoramento da situação econômico-financeira e cadastral das operadoras. Todas as operadoras devem enviar os dados pelo DIOPS, inclusive as sociedades seguradoras especializadas em saúde.

2.3 - Fluxo de Caixa Mensal (FCM)
O FCM permite o acompanhamento da movimentação de caixa realizado pelas Operadoras. As Operadoras devem enviar mensalmente o seu Demonstrativo dos Fluxos de Caixa até o dia 10 do mês subseqüente.

Troca de Informações:

3. Fonte de Dados

Os dados disponíveis são oriundos do Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS). Terminologia Unificada em Saúde Suplementar (TUSS).

 3.1 - Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS)
A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O tema reveste-se de grande importância para o setor, já que o preenchimento de grande variedade de formulários utilizada por cada operadora e os demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos exigem intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços.

3.2 - Terminologia Unificada em Saúde Suplementar (TUSS)
A TUSS, ainda em fase de implantação, consiste na compatibilização entre o Rol de Procedimentos da ANS e a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), da Associação Médica Brasileira (AMB).

A ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos sistemas de informação em saúde, hoje existentes, possibilitando melhorias na utilização das informações coletadas.

A informação, ferramenta fundamental para o setor de saúde suplementar, norteia avaliações clínicas, epidemiológicas e gerenciais, orienta decisões e planejamentos, embasa as estatísticas da ANS e de outros órgãos governamentais.

Utilizando o seu próprio banco de dados, a ANS realiza um monitoramento contínuo das informações do setor, avaliando-as de maneira sistemática e progressiva. Novos indicadores serão gradualmente acrescentados, aumentando o cruzamento de informações. As operadoras têm acompanhado o processo de elaboração do Programa de Qualificação, organizando-se de forma a alimentar eficientemente os sistemas de informação da Agência. A concepção do programa privilegia a transparência dos resultados do desempenho do setor, possibilitando a realização de análises aprofundadas dos diversos aspectos avaliados na construção do ÍNDICE DE DESEMPENHO DA SAÚDE SUPLEMENTAR - IDSS.

O IDSS divulgado anualmente faz parte do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, é o meio utilizado pela ANS para avaliar a qualidade das operadoras. Os valores do IDSS são atribuídos a cada operadora de acordo com quatro dimensões: atenção à saúde, econômico-financeira, estrutura e operação e satisfação dos beneficiários.

O instrumental normativo e de controle imposto pela ANS ao longo dos anos, muito contribui para o fortalecimento e credibilidade do seguimento da saúde suplementar do Brasil perante a opinião pública.

Publicado no "Mensário dos Contabilistas". Edição 539, dezembro/2009.