A AUTOGESTÃO DE SAÚDE NAS EMPRESAS

 Os Planos de Autogestão de Saúde surgiram nas grandes empresas nas décadas de 60 e 70, face à possibilidade de, exercendo um controle com a participação do funcionário, haver melhoria na qualidade do atendimento e redução das despesas com assistência médica. Esta sistemática de benefício tanto  pode  ser administrada pela área de Recursos Humanos da  Empresa Patrocinadora como de forma terceirizada, mediante a contratação de uma parceria especializada para este fim.

 A empresa que optar pela autogestão de saúde, estabelece junto com seus funcionários o formato do plano e define o credenciamento de médicos, hospitais, especialidades e abrangência da cobertura, os limites de utilização, os períodos de carência, a participação financeira que cabe a cada uma das partes, enfim, a forma mais adequada de cuidar da saúde na empresa.

 Através do programa de autogestão de saúde, a empresa tem a possibilidade de um aumento real na qualidade agregada do benefício, pois o objetivo principal nesse caso é a saúde dos seus empregados. O que seria lucro nos planos comuns, reverte-se em mais benefícios para os usuários.

  

Sistema Operacional

·      Tabelas para remuneração dos serviços médicos.

·      São desenvolvidas as negociações com as instituições médicas e fechados os contratos, sendo os principais itens:

- Recursos oferecidos;

- Remuneração e forma de reajuste;

- Horários.

·      Controles internos sobre seus associados e a forma de utilização dos recursos oferecidos procurando maior eficiência na administração dos recursos existentes.

·      Empregado paga visando controle para evitar os excessos de utilização:

              - Consultas

              - Exames.

·      Análise para comparar os atendimentos e evitar possíveis excessos.

·      Numa tentativa de evitar o custo de absenteísmo, oferecem ambulatórios com serviços próprios de atendimento médico.

 

  Esquema Operacional

·      Carteira de identificação.

·      Guia médica para apresentar na hora do atendimento.

·      No final do mês Hospitais e Clínicas conveniadas enviam relação de atendimentos.

·      Auditoria nas guias médicas.

·      Estatísticas para evitar abusos.

  

Vantagens e Desvantagens para:

 Empresas patrocinadoras

 Vantagens:

·      Concepção do plano de acordo às características e necessidades da empresa.

·      Há interferência direta na administração do plano, na escolha dos credenciados e na prestação e utilização dos serviços.

·      Controle de custos  mais preciso e confiável pois as tabelas são controladas e negociadas periodicamente.

·      O fato do empregado participar nos custos (R$) ajuda no controle.

·      Comparando com o atendimento público os empregados vão sempre se sentir em vantagem.

·      Atendimento bastante pessoal sempre irá contribuir para maior integração e dedicação com bons resultados para a empresa.

·      Admite a correção dos desvios e criação de novas alternativas, quando necessárias.

·      Só paga os serviços realmente efetuados.

·      Permite a incorporação de outras especialidades (odontologia, psicologia, fonoaudiologia) e serviços de (farmácias, óticas, material ortopédico, etc.)

·      Possibilita o desenvolvimento de programas de promoção e prevenção à saúde e de qualidade de vida.

·      Facilita ações conjuntas com o programa de saúde ocupacional.

·      Faculta o estabelecimento de moderadores de utilização e reguladores de custos.

·      Melhora e imagem institucional, interna e externamente.

 

 Desvantagens:

·      Participa com a quase totalidade dos custos.

·      Apesar dos  controles, sempre haverá abusos gerando custos desnecessários.

·      Todas as responsabilidades recaem sobre a empresa.

·      Correr riscos com casos de tratamentos onerosos.

·      Existência de mais um departamento para gerir a saúde, irá ajudar a desviar a atenção dos objetivos principais da área de Recursos Humanos da organização.

·      Escassez de gerenciadores especializados.

·      Maior responsabilidade perante os usuários e a comunidade.

·      Não recomendável para contingente inferior a dois mil integrantes.

  

Empregados

 Vantagens:

·      Guias emitidas na empresa, contatos freqüentes com a administração.

·      Gastos parcialmente cobertos pela Associação ou Fundação.

·      Vantagem de ser disputado pelos vários recursos médicos credenciados podendo optar pelo que melhor lhe convenha.

·      Como as clínicas contratadas recebem por serviços prestados não haverá tendência à economia e conseqüente tratamento inadequado o que poderá ocorrer em um sistema de custo pré-fixado.

 

Desvantagens:

·      Mesmo com muitas opções, o sistema não é de livre escolha.

·      Tabela padronizada pressupõe a exclusão de recursos mais caros e de maior tecnologia.

·      Contribuição dos empregados nos custos.

·      Emissão de guias ou senhas centralizado, para serviços mais custosos.

  

 Prestadores de Serviços Médicos Hospitalares

 Vantagens:

·      Facilidade para resolver problemas diretamente com a administração da empresa.

·      Poderá negociar tabelas e condições.

·      Convênios por empresa diminuem os riscos pois na falta de um não abala sua condição orçamentária.

 

Desvantagens:

·      Investimentos adicionais em instalações, tecnologia e recursos humanos.

·      Apesar do risco menor, algumas empresas poderão sofrer com a falência ou concordata de seus principais clientes.

·      Controles burocráticos para não atender clientes com carteira vencida ou que não mais pertencem ao quadro de funcionários das empresas conveniadas, etc.

 

 A AUTOGESTÃO DE SAÚDE TERCEIRIZADA

  

Representação Gráfica   

 

 

 

 

 

 

 

 


 

  Formas de Administração


 


Características

 1.   Em alguns casos esses serviços são efetuados através de Associações Beneficentes ou Fundações, constituídas para gerar benefícios para os empregados, e por extensão, fazer a administração dessa modalidade de assistência médica.

 2.   Em outros casos, esses serviços são efetuados por empresas particulares de administração de planos de saúde dessa natureza, contratadas especificamente para esse fim.

 No primeiro caso, dado a proximidade das duas empresas (Patrocinadora/Associações Beneficentes/Fundações, o documento formal poderá ser um simples convênio, firmado entre as partes.

 No segundo caso, como se trata de duas empresas sem nenhuma vinculação, torna-se necessário firmar um contrato de prestação de serviços, com todo o rigor das normas vigentes.

 Perfil das empresas administradoras

 ·        Normalmente empresas de médio porte

·        Isentas de Imposto de renda [1]

·        Dirigidas por Conselho de funcionários, ou

·        Direção formada por Administradores profissionais

 

 Atividades típicas

Como atividades típicas desenvolvidas na administração de um plano de autogestão, destacamos:

·      Cadastramento de usuários, emissão e controle de carteiras.

·      Credenciamento de médicos, hospitais e serviços de diagnóstico e terapia.

·      Atendimento aos usuários por uma central 24 horas e encaminhamento aos recursos credenciados.

·      Auditoria médica e administrativa junto aos prestadores de serviços.

·      Elaboração de relatórios estatísticos, financeiros, epidemiológicos e de utilização dos sistema para orientação da empresa cliente.

·      Atuação conjunta nas áreas assistencial e   ocupacional, com registros consolidados em um único prontuário de usuário.

·      Elaboração de propostas para modelos mais avançados de assistência à saúde, com  monitorização da entrada do paciente no sistema através de especialidades básicas, a partir das quais se define  o encaminhamento para especialidades mais complexas.

·      Elaboração  de  programas assistenciais e preventivos abordando as doenças mais freqüentes na população da empresa cliente.

·      Atendimento domiciliar de urgência e a pacientes crônicos.

  

A Interface com a Empresa Patrocinadora

 ·        Guarda a filosofia da autogestão à medida que as diretrizes e normas do plano são sempre próprias e definidas pelo Cliente.

 ·        Preserva a rede própria de cada Cliente, mantendo o pagamento à rede diretamente pela CONTRATANTE.

 ·        Mantém a imagem do Cliente como gerenciador, através de formulários específicos e personalizados, livros e carteiras de beneficiários identificando somente o Cliente.

 ·        Permite versatilidade para mudanças no plano, a critério do Patrocinador.

 ·        Garante a independência futura do Cliente dos serviços da administradora.

 ·        Presta serviços através da taxa administrativa desvinculada do custo assistencial.

  

   



[1]  Regulamento do Imposto de Renda ( Dec. 3000/99). Somente aplicável quando a Administradora for uma Fundação ou Associação beneficente.

 

 

Publicação: Mensário do Contabilista, fev/99 e  IOB Comenta de  mai/00, edição 18. Jornal das Faculdades Integradas Tibiriçá de jun/00, edição 7.